先確認：你的曲張需要開嗎？

不是所有精索靜脈曲張都要處理。目前 AUA／ASRM 的共識大致是符合下列條件才建議手術：

• 摸得到的曲張（理學檢查 Grade 1–3）。單靠超音波發現、摸不到的「亞臨床型」，手術效益證據不足。
• 精液分析確實異常（且已重複驗證過）。
• 伴侶的生育力正常，或問題是可矯治的。
• 或者：有持續的陰囊悶脹疼痛且藥物無效；青少年出現患側睪丸體積落後。

手術後可以期待什麼

• 精液要三個月後才看得出變化。因為精子從造出來到射出來要將近三個月，術後太早驗沒有意義（見精液分析怎麼看）。一般安排術後 3 個月、6 個月各驗一次。
• 會改善，但不是每個人都會。多數研究顯示精蟲濃度與活動力有統計上的改善；自然懷孕率也有提升，但個別差異很大，與太太年齡、卵巢功能同樣重要。
• 疼痛的改善通常比精液快，多在數週內感覺得到。
• 術後 1–2 週避免提重物與激烈運動；陰囊有輕微腫脹瘀青是正常的。

門診常被追問

左邊比較常見，是我姿勢的問題嗎？

不是。左側睪丸靜脈以接近直角回流到左腎靜脈，壓力比右側高，所以曲張以左側佔絕大多數。如果是單獨右側、突然發生、躺下不會消，反而要進一步檢查腹部與後腹腔。

不開刀會怎樣？

不會變成癌症，也不是每個人都會惡化。但曲張對睪丸是持續的熱與氧化壓力，長期可能影響精蟲品質與睪固酮。如果目前沒有生育需求也不痛，追蹤是合理的選擇。

手術會影響睪固酮或性功能嗎？

顯微手術保留動脈，不會傷害勃起神經（勃起神經走在骨盆，不在精索）。部分研究顯示術後睪固酮反而略為上升。

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驗一次沒有，就確定了嗎？

不算。必須是離心後的檢體、在合格實驗室、間隔至少兩週驗過兩次都找不到精子，才算無精症。有些人第二次就找到少量精子（隱匿精子症），處理方式完全不同。

非阻塞性一定要開刀才知道有沒有精子嗎？

目前沒有任何抽血數值或超音波能準確預測。FSH、睪丸體積、抑制素 B 都只能提供傾向，不能取代手術探查。唯一能「事前否定」的是 AZFa／AZFb 完全缺失。

睪丸切片會不會傷到睪丸？

會有影響。microTESE 相較傳統多點切片取的組織量少很多，但術後仍可能出現睪固酮下降或血腫，術前應一併討論。若同時考慮補充睪固酮，順序很重要——見睪固酮補充與生育。

可以先取精冷凍，之後再做試管嗎？

可以，也常這樣安排；但冷凍解凍會有耗損，NOA 取到的精子量本來就少，因此不少中心會安排取精與太太取卵同步。這需要和生殖中心一起排程。

採檢怎麼做才準

1. 禁慾 2-3 天。太短量會少，太長活動力會下降。
2. 全程收集，前段不能漏——精子多半集中在前段。
3. 不要用一般保險套（含殺精劑）或潤滑劑。
4. 在院內採檢最佳；若在家採，需保持接近體溫並在一小時內送達。
5. 近期發燒、感染、使用睪固酮或某些藥物請主動告知。

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形態只有 3%，是不是很嚴重？

單獨的形態偏低，對自然受孕率的預測力其實有限，也不是做試管的絕對指標。真正需要注意的是「嚴重畸形精子症」合併其他項目都低的情況。

要不要加做精子 DNA 碎片（DFI）？

不是常規檢查。比較有價值的情境是：反覆流產、不明原因不孕、人工生殖反覆失敗、精索靜脈曲張評估。若要驗，結果應該和臨床狀況一起解讀。

吃保健食品有用嗎？

抗氧化補充（如維生素 C／E、鋅、硒、CoQ10、左旋肉鹼）在部分研究中對精液參數有小幅助益，但對活產率的證據仍不一致。比補充品更有效的是：戒菸、控制體重、避免高溫、規律睡眠、把該處理的疾病處理掉。

取得率大概是多少

文獻上非阻塞性無精症的 microTESE 取精成功率大致落在四到六成，但差異主要來自病因與睪丸組織型態：

• 生精低下（hypospermatogenesis）：機會最好。
• 成熟停滯（maturation arrest）：中等，晚期停滯較有機會。
• 唯支持細胞症（Sertoli cell-only）：機會較低，但不等於零——這正是顯微逐區搜尋的意義。
• Klinefelter 症候群：仍有相當比例能取到，年齡越輕越有利。
• AZFa／AZFb 完全缺失：幾乎為零，不建議手術。

目前沒有任何抽血指標（FSH、抑制素 B、睪丸體積）能可靠預測個人的成功率；相關研究結論不一致。診斷性切片的組織型態是回顧性的資訊，也無法完全代表整顆睪丸。

術前與術後

• 術前：染色體核型、Y 染色體微缺失、荷爾蒙（FSH、LH、睪固酮、泌乳素）。若睪固酮偏低，部分中心會先做藥物調整再取精。
• 與生殖中心同步：可安排與太太取卵同日進行，避免冷凍解凍耗損；也可先取精冷凍，各有優缺點。
• 術後：陰囊腫脹瘀青常見，需支托與冰敷；約 1–2 週恢復日常活動。
• 睪固酮追蹤：術後可能下降，建議 3–6 個月追蹤一次，必要時處理。
• 第二次手術：首次失敗者再次 microTESE 仍有機會，但成功率下降，且應間隔至少 6 個月。

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結紮十五年了，還能接嗎？

可以，時間本身不是絕對禁忌。但結紮越久，術中需要改做 VE 的比例越高，通暢率也會下降。術前應該把這個可能性談清楚，並確認手術團隊做得了 VE。

之前結紮處被切掉很長一段，會不會接不起來？

缺損太長時可以用鬆解游離的方式爭取長度，多數仍可接合，但難度增加。術前的理學檢查（摸得到多長的輸精管殘端）可以先評估。

結紮後一直悶痛，重接會不會改善？

結紮後疼痛症候群（PVPS）的處理選項包括藥物、神經阻斷、精索去神經手術，重接也是其中一種可能有效的方式，因為它解除了上游壓力。是否合適要看疼痛的型態與位置。

吃藥沒效，通常是這幾個原因

1. 沒有性刺激。PDE5 抑制劑不會自己讓陰莖勃起，它放大的是既有的訊號。
2. 劑量不足或次數太少。國際上一般建議在判定「無效」之前，至少足量嘗試 4–8 次。
3. 吃法不對。飯後、飲酒後、時間抓錯都會影響。
4. 睪固酮太低。睪固酮低下會讓 PDE5 抑制劑效果打折，值得抽血確認（見睪固酮低下）。
5. 其實是別的問題。嚴重血管病變、骨盆手術後神經損傷、靜脈閉鎖不全，或以焦慮為主的心因性 ED，處理方向完全不同。

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吃了會不會有依賴性、以後不吃就不行？

PDE5 抑制劑沒有成癮性，也不會讓自身功能退化。會覺得「越來越需要」，通常是底下的血管或代謝問題在進展，而不是藥造成的。

低能量體外震波有效嗎？

目前對輕中度血管性 ED有一定證據，機轉推測與促進血管新生有關，屬於少數可能改善根本問題的療法。但療程參數、長期效果與適應症仍不一致，且多為自費，選擇前應了解證據強度。

晨勃還有，代表沒問題嗎？

晨勃存在通常暗示神經與血管基本功能仍在，較支持心因性或藥物因素。但這不是絕對的，仍需完整評估。

要知道的風險

• 感染：整體發生率不高，但一旦感染多需取出假體。糖尿病控制不良、再次置換手術、免疫低下者風險較高。術前控制血糖、術中抗生素與抗菌塗層假體都是降低風險的做法。
• 機械故障：三件式假體多年後仍可能故障需更換，這是選擇時要先知道的長期成本。
• 陰莖長度感覺變短：常見的抱怨。假體不會延長陰莖，而長期 ED 本身也會造成纖維化縮短。術前的心理預期最重要。
• 不可逆：植入時海綿體會被擴張器擴開，取出後自然勃起功能幾乎不可能恢復。這是階梯最後一階的原因。

手術以外的選項

• 急性期止痛：口服藥物（如 pentoxifylline、維生素 E 等）的證據都不強，主要目的是症狀緩解與陪伴病人度過這段期間，不應期待它把角度矯正回來。
• 斑塊內注射：膠原蛋白酶（CCH）在部分國家核准用於角度 30–90°、非鈣化、非沙漏狀的穩定期病人；其他注射藥物（如 verapamil、interferon）證據不一。目前台灣尚未引進，請於門診諮詢尋求替代方案。
• 牽引治療：每天使用一定時數的陰莖牽引裝置，對維持長度與小幅改善角度有部分證據，常作為輔助或術後使用。

診斷：不是抽一次就算

1. 兩次、早晨、空腹的總睪固酮。睪固酮有明顯日夜變化，下午抽會偏低。
2. 國際指引常用的參考切點是總睪固酮 < 300 ng/dL，但必須合併症狀才構成診斷：性慾下降、勃起品質變差、疲倦、肌肉量減少、情緒低落、晨勃減少。
3. 同時檢查 LH 以區分原發性（睪丸問題，LH 高）與次發性（腦下垂體／下視丘問題，LH 低或正常）。
4. LH 偏低者加驗泌乳素，必要時安排腦垂體影像。
5. 開始治療前檢查血色素／血比容；40 歲以上檢查 PSA。

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補充睪固酮會不會導致攝護腺癌？

近年的證據並不支持「補充睪固酮會造成攝護腺癌」這個結論。但已知有攝護腺癌者使用需個別評估，而且所有使用者都應規律追蹤 PSA。

心血管風險呢？

這是過去爭議最大的一塊。近年的大型隨機試驗結果較令人安心，未顯示主要心血管事件增加，但仍建議治療前評估心血管風險、治療中追蹤血比容。

停藥後會恢復嗎？

多數人的精子生成在停藥後會恢復，但時間從數個月到一年以上不等，年紀較大、使用時間較長者恢復較慢。必要時可用 hCG／SERM 協助恢復。

健身房朋友自己在打，可以嗎？

不建議。未經診斷與監測的使用，最常見的後果是不可預期的生育力喪失、血比容過高與睪丸萎縮，而且劑量往往遠高於治療劑量。如果已經在使用，請把這件事誠實告訴醫師——處理方式完全不同。

開刀之前，先確認三件事

1. 症狀真的是攝護腺造成的嗎？頻尿、夜尿也可能來自膀胱過動、睡眠問題、水分與咖啡因攝取、糖尿病、心衰竭夜間利尿。填一份 IPSS 問卷並記錄排尿日記，比直接想手術更有幫助。
2. 藥物試過了嗎？α 阻斷劑、5α 還原酶抑制劑、抗膽鹼／β3 促效劑、tadalafil 每日低劑量，都是手術前的合理選項。
3. 有沒有非做不可的理由？反覆尿滯留、反覆泌尿道感染、膀胱結石、腎功能因阻塞受損、反覆血尿——這些屬於絕對手術適應症，不宜再拖。

為什麼不能只看一個數字

• PSA 是攝護腺特異，不是癌症特異。攝護腺肥大、發炎、感染都會讓它上升。
• PSA 密度（PSA ÷ 攝護腺體積）能區分「腺體大所以 PSA 高」和「可能有癌」。同樣 PSA 6，攝護腺 80 克和 25 克的意義完全不同。
• PSA 變化速率比單次數值更有意義，所以醫師會想看你過去的報告。
• 游離／總 PSA 比值越低，惡性可能性越高，常用於 PSA 4–10 的灰色地帶。
• 正在服用5α 還原酶抑制劑（治療攝護腺肥大或雄性禿）者，PSA 會被壓低約一半，判讀時必須換算。這件事一定要告訴醫師。

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切片會不會讓癌細胞擴散？

沒有證據支持這個說法。切片的實際風險是出血（血尿、精液帶血、糞便帶血）與感染，其中感染是最需要防範的，也是經會陰路徑逐漸成為主流的原因。

確診了，是不是一定要開刀？

不一定。低風險攝護腺癌可以選擇主動監測——以定期 PSA、MRI 與必要時再切片追蹤，等到有進展跡象才治療。攝護腺癌整體進展較慢，過度治療的傷害（尿失禁、勃起功能障礙）是真實的代價。

幾歲該開始驗 PSA？

一般建議 50 歲起與醫師討論；有家族史（父兄罹患）或帶有相關基因變異者提前至 40–45 歲。重點是「討論後決定」，因為 PSA 篩檢同時帶來早期發現的好處與過度診斷的風險。

處理完之後才是重點

結石的五年再發率相當高，把石頭清掉只是完成一半。真正能降低再發的是後續的代謝評估與生活調整：

• 把石頭撿回來送驗。成分（草酸鈣、尿酸、感染石、胱胺酸）決定完全不同的預防策略。
• 每天尿量 2–2.5 公升是所有結石共通、也是最有效的一條。
• 減鈉比減鈣有用。過度限制鈣質反而會讓腸道吸收更多草酸，增加結石風險。
• 高草酸食物（濃茶、菠菜、堅果、巧克力）適量即可，不必完全戒除，但要配著含鈣食物一起吃。
• 尿酸結石可用鹼化尿液的方式處理，部分甚至能溶解。